Journée d'études "La médecine du tri. L’extension d’un paradigme ?" Recension par Laura Braun-Parvez, Francesca Cassinadri et Vittoria Dell'Aira

Programme du colloque

En 2012, un premier colloque interdisciplinaire (suivi par la publication de ses actes) avait dressé un aperçu des pratiques de triage en médecine. Qualifié de « routine d’exception », le triage n’était pas seulement abordé dans le contexte de la médecine d’urgence ou de catastrophe, mais comme un pilier de la pratique médicale contemporaine. Les discussions avaient mis en lumière divers terrains de triage, tels que les urgences, les listes d’attente pour les greffes, les soins palliatifs et la répartition des vaccins. La pandémie de Covid-19 a ensuite rendu cette pratique et ses enjeux visibles au grand public.

Le colloque de cette deuxième édition a réuni des expert∙es de nombreux domaines (médecins, sociologues, philosophes, et quelques représentant∙es d’usagers en santé) pour explorer de nouvelles pistes de réflexion. Les débats ont analysé le triage comme une équation éthique complexe entre la gestion des ressources collectives rares (macro-allocation) et des critères médicaux et éthiques (micro-allocation). Les discussions ont ainsi permis d’interroger l’extension d’un paradigme souvent invisible et insupportable, car facteur d’opacité et d’exclusion. La rareté des ressources a été tout de suite inscrite dans un contexte de décisions politiques. Les travaux sur la gouvernance hospitalière de Pierre André Juven, sociologue au CNRS, ont illustré la manière dont les réformes visant à baisser les coûts en santé ont progressivement transformé l’hôpital. D’un lieu d’accueil et de soins, il est devenu un espace de passage où le travail de soin (le care) est en grande partie délégué aux familles. La réduction du nombre de lits et la chasse à la Durée Moyenne de Séjour (DMS), couplées à la Tarification à l’Activité (T2A), ont conduit à exclure les patient·es les plus précaires et vulnérables, qui sont pourtant celles et ceux nécessitant le plus de soins. La réduction des moyens et les choix économiques ont pris une tournure tragique pendant la pandémie de Covid-19, exposant les tensions éthiques et pratiques liées au triage médical. Maud Gelly, sociologue et médecin dont les recherches portent sur les inégalités sociales de santé, a ouvert la première journée du colloque. Dans sa conférence inaugurale, elle s’est penchée sur le triage des patient·es hospitalisé∙es et le critère de l’âge avec la « borne glissante » des 75 ans. Elle a mis en évidence les divergences entre les discours publics et les pratiques hospitalières. Elle a montré que la hiérarchie et la proximité avec les patient·es influencent la gestion de ces dilemmes : les personnes aux niveaux supérieurs minimisent la réalité du triage, tandis que les soignant·es de première ligne portent ce fardeau. Les choix de priorisation reposent souvent sur une logique économique, en allouant des soins aux patient·es ayant les chances de survie les plus élevées. Ceux et celles qui subissent ces décisions sans y adhérer, qualifié∙es par M. Gelly de « vaincu∙es », incluent aides-soignant·es et personnels des filières comme la gériatrie, ce qui met en évidence une crise structurelle préexistante à la pandémie.

Stéphanie Tchiombiano et Théo Sabadel ont examiné deux aspects de la lutte contre l’épidémie de SIDA. S. Tchiombiano a analysé le fonctionnement du Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme. Ce dispositif public-privé alloue des financements en fonction de la charge de morbidité et des capacités économiques (PNB) des régions. Elle a mis en évidence une politisation des choix, exacerbée par les crises financières, sanitaires et climatiques, dont les conséquences furent notamment de réduire les fonds disponibles. L’indicateur clé, le nombre de vies sauvées, bien que mobilisateur pour les financements, masque des inégalités structurelles, notamment une sous-représentation des délégations africaines, menant à une possible sous-dotation. Cette abstraction quantitative a été pensée comme un plaidoyer pour lever des fonds, mais participe à un processus de dépolitisation, car rien n’est plus neutre et consensuel qu’un nombre de décès. Les indicateurs techniques et quantitatifs sont difficiles à remettre en question, particulièrement lorsque ceux-ci sont présentés comme moralement fondés. Ce système finit par occulter les dimensions politiques fondamentales, notamment les asymétries de pouvoir qui caractérisent le fonctionnement des comités. En évacuant la dimension politique du discours sur la lutte contre la maladie, le risque est de renforcer les inégalités existantes au lieu de les atténuer. T. Sabadel a étudié un tournant en France au début des années 2000, mettant en évidence le rôle de médiation joué par les associations entre les politiques publiques et les groupes marginalisés. S’inspirant de la notion d’« universalisme proportionné » de Michael Marmot[1], ces politiques ont adopté une approche spécifique envers trois groupes clés : les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, les usagers de drogues intraveineuses, et la population générale. Pour les deux premières, des approches de réduction des risques (distribution de préservatifs et salles de consommation supervisée) sont privilégiées. Pour la dernière, on mise sur l’aide psychologique et l’accompagnement au dépistage. Cette notion d’universalisme proportionné rejoint les réflexions de Govind Persad sur l’allocation des ressources en situation de rareté, où il est crucial de prévenir les préjudices et de soutenir les plus défavorisés. Charles-Antoine Wanecq a élargi la discussion à un autre type d’épidémie, les accidents de la route en France, qui ont atteint un sommet dramatique de 18 000 victimes en 1972. L’historien a emprunté à Gérard Pigeon, médecin, la formule « organiser la chance ». Celle-ci exprime la volonté d’améliorer la gestion des urgences, entre autres par le biais d’innovations technologiques. Les premières avancées remontent à l’épidémie de poliomyélite des années 1950, qui a conduit à la médicalisation des ambulances et à la création du premier SMUR au Centre Hospitalier Universitaire Necker en 1956. Sur le terrain, des initiatives simples mais déterminantes ont vu le jour, comme celle d’un médecin généraliste à Salins en 1960, qui a installé un téléphone de secours après avoir été témoin, sans moyens de communication, d’un accident impliquant un enfant de dix ans.

La gestion de l’urgence aujourd’hui

Les travaux de Nicolas Klein et Philippe Bizouarn ont abordé deux versants du triage vers les SAU ou la réanimation. N. Klein a mis en évidence les défis auxquels font face les centres de régulation du SAMU : l’inégalité de répartition des ressources sur le territoire entrave leur capacité à répondre aux situations d’urgence, ce qui entraîne des arbitrages et des délais dans les pratiques. P. Bizouarn s’est penché sur les leçons de la pandémie de Covid-19, notant qu’elle a conduit à l’exclusion de patient·es considéré·es comme nécessitant trop de ressources. En effet, plusieurs communications ont fait émerger la distinction entre des patient·es « désirables » et des patient·es « indésirables ». Cette catégorisation se reflète dans un lexique qualifiant les patients de « sexy », « cortiqués », « grabataires », « patate chaude », établissant ainsi une hiérarchie entre bons et mauvais patients. Dans ce contexte, Clélia Gasquet-Blanchard et Maria Iasagkasvili, ont présenté le cas des femmes enceintes en situation de précarité résidentielle, suivies par SOLIPAM, un réseau né en 2006 en Île-de-France. Ces femmes, qualifiées de « bed-blockeuses » en raison de leur occupation prolongée des ressources hospitalières, évitent de solliciter des soins puisqu’elles sont conscientes de leur statut d’« indésirables ». C. Gasquet-Blanchard a évoqué ce phénomène comme une forme d’auto-triage ou d’auto-invisibilisation. Cette situation illustre bien les dimensions diffuses et réticulaires du triage, ainsi que la ligne floue séparant le triage médical et le triage social. Après leur sortie précoce de l’hôpital, dès le troisième jour post-partum, ces femmes sont renvoyées à la rue, où elles font face à des conditions difficiles, telles que le froid, la faim et le stress, tout en portant un lourd fardeau clinique. Plus de cinquante décès ont été enregistrés depuis le début de 2024. Les hôpitaux, en transférant la responsabilité morale aux services sociaux pour enfants (Aide Sociale à l’Enfance, ASE) avec des « informations préoccupantes », contribuent à les marginaliser davantage. Les ASE, déjà débordées, peinent à répondre à ces signalements. Ces femmes, souvent stigmatisées et soupçonnées de ne pas pouvoir s’occuper de leurs enfants, risquent de voir ces derniers placés, subissant ainsi un tri social supplémentaire dans une spirale de précarité et de discrimination.

Des critères de tri toujours médicaux ?

Inès Barkatou et Roger Thay ont approfondi la question des jugements professionnels et des différenciations sociales. Leurs enquêtes montrent que le tri, souvent dissimulé, reflète des contraintes économiques et des biais sociaux. Dans son enquête menée auprès des cliniques dentaires privées, I. Barkatou a mis en lumière une stratégie implicite consistant à faire renoncer aux soins pour des raisons financières. Les patients jugés moins rémunérateurs sont écartés, et les dentistes socialement engagé·es sont parfois moqué·es, qualifié·es de « Robin des Bois ». R. Thay a décrit des refus déguisés, dans le cadre des soins palliatifs, illustrant une tension entre l’éthique du care et la logique gestionnaire. Pour lui, la médecine du tri consiste à « traiter le patient d’après », ce qui souligne la coexistence de plusieurs besoins à satisfaire : ceux des patient·es présent·es, mais aussi ceux des patient·es à venir. En insistant sur cet aspect, il a mobilisé une logique d’urgence qui, surtout dans les soins palliatifs, nous semble inappropriée car elle semble poser des critères implicites troublants, où l’accès aux soins pourrait dépendre de la proximité de la mort ou de la rapidité avec laquelle un lit pourra être libéré, donnant ainsi l’impression que le rythme du mourir devient un paramètre d’accès aux soins palliatifs. Ces réflexions révèlent des stratégies pour « dire non, mais sans le dire » : ce faisant les soignant·es cherchent à minimiser le coût émotionnel des refus en orientant ou en repoussant les décisions.

Clément Desbruyères s’est intéressé aux pratiques d’orientation des personnes atteintes d’un cancer, se demandant si elles pouvaient être victimes d’âgisme. Il a constaté qu’en oncogériatrie, les patient·es étaient classé·es en deux catégories : « robustes » (traitement standard) et « fragiles » (soins palliatifs). Cette classification est influencée par des facteurs socio-environnementaux, tels que le soutien familial ou la capacité à se déplacer ou se nourrir. Cela peut conduire à exclure certain·es patient·es dont les conditions de vie ne sont pas considérées comme adéquates pour une thérapie efficace. Martin Sarzier, quant à lui, a examiné la sélection des patient·es en gérontopsychiatrie, où des critères implicites, tels que la « pureté » des troubles (pathologie neuro-dégénérative ou psychiatrique isolée, sans comorbidités multiples) ou le comportement supposé des patient·es une fois hospitalisées, influencent les décisions – les personnes considérées comme difficiles à gérer sont triées. En gérontopsychiatrie, un véritable « cahier des charges » semble définir les profils pathologiques admis, adaptés aux compétences spécifiques du service. Ces pratiques révèlent que les parcours de soins sont dictés par des critères qui augmentent la sélectivité sociale : les classes populaires sont souvent écartées, tandis que les classes supérieures contournent ces services jugés stigmatisants.

Raconter et interpréter la douleur

Lorsqu’il s’agit d’orienter les malades vers leur parcours de soins, la douleur revêt une importance considérable. Elle doit non seulement être racontée par les patient·es mais aussi interprétée par les médecins. Vanessa Trupia Dilara a étudié la téléexpertise en dermatologie, montrant que cette pratique introduit de nouvelles inégalités. En effet, les patient·es capables de présenter clairement leur cas sont favorisés, fragmentant ainsi le processus de prise en charge. Elle souligne aussi que quand il s’agit de photographie de peau transmises par internet, les peaux noires sont défavorisées, les lésions y étant moins visibles. Joséphine Eberhart a étudié le tri des douleurs par les généralistes, confrontés à l’interprétation des souffrances et à un équilibre complexe entre approches somatiques et psychologiques. Enfin, Géraldine Bloy a examiné la raréfaction de l’accès aux soins primaires, avec deux tiers des généralistes refusant de nouveaux patient·es en 2023. Ce tri, souvent invisible, reflète des contraintes macro-sociales (déséquilibre entre offre et demande, inégalités territoriales) et des préférences professionnelles. Le numerus clausus dans l’admission aux études de santé françaises a joué un rôle historique en limitant délibérément l’offre médicale. Aujourd’hui, 50 % des patient·es en ALD n’ont pas de médecin traitant. De plus, les médecins de famille choisissent leurs patient·es en fonction de certains critères d’attractivité, comme la mutuelle ou le niveau socio-éducatif.

Domaine sensible : la santé mentale

François Sicot est intervenu sur l’articulation du tri et du territoire, analysant les dynamiques de triage dans les relations entre institutions et professionnels. À travers ses enquêtes sociologiques menées dans un service d’urgence psychiatrique, il a questionné l’opposition traditionnelle entre secteur public et privé, mettant en lumière les différences significatives dans les critères de prise en charge des patients au sein même des institutions d’un même secteur. Explorant les parcours de remédiation cognitive pour les schizophrènes, Nicolas Marquis et Baptiste Moutaud ont présenté le projet comme un outil de gestion et d’évaluation. La notion de projet est mobilisée près de quarante fois dans le décret bruxellois relatif à l’inclusion de la personne handicapée du Parlement bruxellois francophone : elle est désormais devenue une catégorie majeure de l’action publique. La personne en situation de handicap ou souffrant de troubles mentaux est considérée comme étant au centre de son projet de vie, qu’elle doit construire ; le « rétablissement », idéal en psychiatrie, implique en effet que les personnes souffrant de troubles mentaux chroniques puissent reprendre le contrôle de leur vie. Toutefois, ce modèle individualiste peut se heurter à la réalité, car il est difficile pour ces individus de « se projeter » dans l’avenir ; et bien que le projet soit conçu un outil d’autonomisation, il peut aussi se transformer en un instrument de tri et de culpabilisation, soumis à l’évaluation normative des psychiatres. Sophie Pesesse et Sophie De Spiegeleir ont exploré le traitement des troubles psychiatriques dans les services d’urgence et le processus d’internement en Belgique. Elles ont souligné les risques de dérive vers des systèmes d’évaluation robotisés inspirés du modèle pénal, tels que les algorithmes utilisés en justice. Paul-Loup Weil-Dubuc, quant à lui, a étudié la place des soignant·es dans les services d’urgence psychiatrique en région parisienne, où ces derniers, parfois inconsciemment, perpétuent des injustices structurelles, soulevant une question éthique sur la responsabilité des soignant·es face à des pertes irréversibles.

Une réalité complexe et controversée

L’intervention de Jean Buyssens a permis de sortir des espaces hospitaliers. Doctorant en sociologie, il a élargi la réflexion en s’intéressant au rôle des associations, notamment caritatives, dans la transformation des pratiques de tri. Il a montré que l’engagement associatif peut modifier la manière de trier les bénéficiaires en prenant en compte leur expérience des vulnérabilités sociales et sanitaires. Cette approche permet de mieux comprendre la réalité de la précarité et d’adopter des pratiques plus humaines.

Une critique pourrait être formulée sur le manque de prise en compte du point de vue des personnes triées. Les conférences ont principalement décrit l’action des agents soignant·es, et c’est lors de la table ronde en clôture de l’événement que les voix des personnes concernées ont émergé. Sylvie Morel et Laure Pitti ont animé une discussion avec Yvanie Caillé, Caroline Izambert et Aurélie Rosso, qui ont souligné les inégalités sociales et l’importance de rendre visibles les populations exclues. Ces intervenantes ont évoqué des initiatives pour améliorer l’accès aux soins pour les plus défavorisé·es, comme les centres de santé communautaire ou les maisons sport-santé. Elles ont plaidé pour une approche inclusive des usager·es et une prise de décision partagée entre soignant·es et patient·es, et ont insisté sur la nécessité de rendre plus transparent les critères d’accès aux soins. La table ronde s’est conclue sur l’idée que le tri doit être politisé pour devenir un outil au service de l’équité, à condition de questionner les normes et pratiques médicales qui légitiment ses modalités. L’objectif est de réorienter les politiques de tri pour mieux accompagner les populations vulnérables et rendre le système de santé plus inclusif et transparent.

Quelles nouvelles perspectives sur le tri en médecine ? 

À l’issue de ces deux journées consacrées à la médecine du tri, plusieurs éléments importants se dégagent et constituent un fil conducteur des différentes conférences. Comme l’a souligné Laure Pitti lors de la table ronde, il existe trois niveaux d’intervention du triage : micro (pratiques individuelles des soignant·es), méso (organisation des soins dans les hôpitaux) et macro (politiques publiques). Chacun de ces niveaux implique des responsabilités distinctes. Selon Paul-Loup Weil-Dubuc, ce sont principalement les institutions qui portent la responsabilité, car leurs décisions politiques entraînent des contraintes pour le personnel soignant. Ainsi, dans un système fini face à une demande infinie (M. Foucault)[2], les médecins développent des tactiques pour détourner la corvée de triage et alléger son fardeau moral. Ces pratiques incluent la temporisation ou le renvoi du patient à un autre praticien sans justification médicale claire. Le secret entourant les critères réels de sélection peut, dans certains cas, inciter indirectement les patient·es à renoncer aux soins. Cette opacité, qui laisse souvent les personnes dans un sentiment d’incompréhension face au refus qu’elles subissent, soulève des enjeux cruciaux de transparence. Ainsi, pour une médecine plus juste et éthique, il nous semble indispensable de rendre les critères de tri clairs et explicites, afin d’éviter des injustices systémiques. Comme l’a remarqué Céline Lefève, on constate la marginalisation croissante des personnes les plus isolées. Ces personnes, dépourvus de soutien ou de réseau, constituent les victimes collatérales d’un tri qui privilégie parfois ceux qui sont les plus visibles ou les mieux armés socialement. Enfin, le colloque a souligné l’importance des sciences humaines et sociales pour révéler les biais implicites et promouvoir une médecine plus inclusive et éthique. Ces disciplines offrent un cadre critique essentiel pour aider les soignant·es à développer des pratiques justes et éclairées.